NO PAIN NO GAIN?

Questo articolo nasce dalla necessità di gettare le fondamenta e dare una forma scientifica su un dibattito che spesso, all’interno dei centri fitness e dei PT studio, ha connotati quasi da rivista di “gossip”: cosa fare quando si ha dolore? La domanda ha peso ed importanza, perché all’interno del nostro lavoro ci capita con frequenza disarmante di imbatterci in persone che ci contattano proprio a causa del dolore (mal di schiena, dolori alle articolazioni, dolori muscolari….) o in persone che vivono del dolore dopo gli allenamenti, dopo le gare o preparazioni atletiche più o meno evolute. Da qui un approccio estremamente poco analitico del problema porta a far si che il “guru” della situazione indichi soluzioni approssimative e spesso relativamente correlate con l’effettiva insorgenza del problema: far l’eroe continuando ad allenarsi, scegliere esercizi di stretching invece che di carico, fermarsi e andare subito dall’ortopedico, far passare un po’ di giorni e vedere cosa succede, riempirsi di anti infiammatori, avvolgersi in improbabili strati di pellicola per alimenti imbevuta di pomate di ogni sorta e via discorrendo.

E allora, se vogliamo affrontare un argomento così delicato ed importante è corretto, secondo il nostro punto di vista, partire definendo il soggetto dell’argomento stesso e analizzarlo sotto una luce scientifica per poterlo comprendere e conoscere.

La definizione data dall’OMS sul fenomeno del dolore è “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”. A tal riguardo però è corretto suddividere l’esperienza del dolore in acuta e cronica. Nel primo caso la definizione dell’OMS risulta perfettamente calzante, nel secondo, invece, le più recenti ricerche scientifiche concordano sul concetto di “segnale di allarme che ci avverte su un potenziale pericolo”, ma non associano necessariamente questo pericolo ad un danno del tessuto organico. La AISD (Associazione Italiana per lo Studio del Dolore) sottolinea che il dolore cronico “….perdura a lungo dopo che è cessata la sua utilità come segnale d’allarme…” e quindi rimarca come la natura cronica di questo fenomeno può persistere anche lontano dal motivo per cui esso si è presentato. All’interno del nostro mondo, del mondo dell’attività motoria, siamo costantemente circondati da persone che riferiscono dolore cronico, di entità più o meno rilevante, e che spesso vengono indirizzate dalle figure preposte (medici, fisioterapisti, osteopati,…) verso l’attività motoria per migliorare postura, tono muscolare, propriocezione al fine di contenere la causa di tale manifestazione di dolore. Ma se abbiamo appena affermato che il dolore cronico non è SEMPRE correlato ad una causa lesiva attualmente in atto, allora come comportarci? Come aiutare questi pazienti o clienti? Come combattere contro i “mulini a vento” dato che ci troviamo davanti al “fantasma” di un qualcosa che ad oggi non esiste più in quell’individuo? Il nostro modello HMO ci aiuta a dare delle risposte a queste domande, ma prima dobbiamo comprendere l’esperienza del dolore in termini di fisiologia del suo manifestarsi e soprattutto gettare le basi della nostra argomentazione su un piccolo incipit: il dolore ha una componente percettiva ed una componente esperienziale, cioè costruita nel tempo dalle nostre precedenti esperienze di sofferenza. La seconda è fondamentale per dare un “peso” al dolore che stiamo vivendo in questo momento, ma è fortemente legata dalla sfera personale, affettiva, sociale e cognitiva e quindi non riguarderà questo articolo perché non compete al settore del “movimento umano”. Su tale lato della medaglia, l’unica indicazione che ci sentiamo di dare, è quella di curare il rapporto umano con il proprio cliente e di aiutare a tranquillizzarlo e farlo sentire a proprio agio all’interno delle nostre sedute. Ma questa mi sembra più una regola “igienica” per il lavoro che eseguiamo che, cioè, dovrebbe essere data quasi per scontata.

Dunque, premesso quanto di cui sopra, andiamo ad indagare la componente “percettiva” dell’esperienza del dolore, partendo dal descrivere “la via del dolore” cioè quel percorso che conduce dall’evento lesivo fino al nostro cervello. La via del dolore ha inizio con specifiche terminazioni nervose dette nocicettori. Così come i nocicettori, il nostro corpo, ha terminazioni nervose e/o recettori atte a registrare ogni altra forma di “dato” proveniente dall’esterno e dall’interno del corpo. Un esempio sono i meccanocettori, deputati a raccogliere le percezioni generate da azioni meccaniche sul nostro corpo, i barocettori, posizionati all’interno dei vasi sanguigni e nel cuore per registrare le variazioni di pressione, i termocettori in grado di registrare le variazioni di temperatura e molti altri per poter permettere al nostro corpo di percepire il mondo [fig. 1].

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Figura 1: alcuni recettori e terminazioni nervose a livello cutaneo

Ciascuno di questi recettori, così come le terminazioni nervose addette alla nocicezione, sono il “tasto attivante” di un segnale che arriverà al cervello tramite un percorso che inizia con neurone sensoriale primario incaricato di trasmettere l’informazione al midollo spinale da cui un secondo neurone la condurrà fino a destinazione [fig. 2]. Nel caso della via nocicettiva il segnale trasmesso non è di per se il “dolore”, quindi il ruolo fondamentale del nocicettore non è “generare il dolore”, ma bensì fornire le indicazioni necessarie alla localizzazione del dolore. E’ il cervello che in seguito deciderà come modulare questi segnali eventualmente inibendoli con sostanze come le endorfine per creare “l’esperienza” finale in funzione, anche, di quella componente esperienziale di cui parlavamo precedentemente. Quello che appare assolutamente affascinante è come lo stesso stimolo sul nocicettore (ad esempio la puntura di una spina) possa generare una sensazione differente, nello stesso individuo, in funzione del contesto in cui vive l’individuo in quel momento. Il cervello reagirà modulando tale segnale in relazione all’importanza che attribuisce allo stimolo. Ricordiamoci sempre, a riguardo, che lo scopo primo del nostro cervello è la sopravvivenza dell’organismo ed il dolore è una manifestazione di questo scopo: se l’evento registrato, in questo momento, è trascurabile rispetto ad altri eventi che invece risultano minacce imminenti e di maggior magnitudine, allora non genererà una “fioritura” rilevante del dolore.

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Figura 2: la via ascendente del segnale del dolore

Come è possibile vedere in [fig. 3], il neurone primario è ben differenziato in funzione del tipo di impulso che dovrà trasmettere. La distinzione non caratterizza solo dimensioni e forma, ma anche la velocità di trasmissione del segnale. Le quattro tipologie di fibre rappresentate prendono il nome di Aα, Aβ, Aδ e C e solo le ultime due sono deputate al segnale nocicettivo e risultano le più lente in termini di conduzione con velocità comprese tra gli 0,5 ed i 30 m/s. E’ bene chiarire, comunque, che la nocicezione è solo UNA via di trasmissione del dolore ed il nostro corpo ne conosce altre come la “non nocicettiva” o la “neurogenica”, ma l’argomento esula da questo articolo e verrà affrontato in pubblicazioni successive.

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Figura 3 : fibre di trasduzione del segnale generato dai recettori

Ciascuna delle fibre citate in fig. 3, indipendentemente dal recettore a cui fa capo, si inserisce a livello del corno dorsale del midollo spinale contendendosi lo stesso neurone midollare che quindi si trova nelle condizioni di comportarsi come un “filtro”, un “cancello”, che deve scegliere quale segnale far passare non potendo accoglierli tutti contemporaneamente. Questo schema, ben rappresentato in fig. 4, da origine alla Teoria del Cancello, sviluppata nel 1962 da Ronald Melzack e Patrick Wall che stabilisce che se prevale l’attività lungo le fibre di grosso calibro (cioè le Aβ), la percezione del dolore sarà smorzata, mentre se a prevalere sono le scariche delle fibre di piccolo calibro (cioè le Aδ e le C), il dolore verrà percepito in maniera più acuta. Ciò comporta che, se uno stimolo dolorifico e uno stimolo meccanico vengono trasmessi simultaneamente (ad esempio, se si picchia la testa e si strofina la parte lesa), la trasmissione dello stimolo dolorifico sarà attenuata per via dell’azione eccitatoria svolta dalla fibra Aβ.

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Figura 4: modello schematico di funzionamento della teoria del cancello

Questa teoria spiega il perché quando subiamo un trauma, la prima cosa che facciamo inconsciamente è quella di coprirci la parte dolorosa per alleviare il dolore o strofinarci la parte coinvolta o, infine, in altre occasioni dopo un trauma non avvertiamo nulla nell’immediato. Ed è proprio qui che risiede l’infinita importanza del nostro ruolo e delle modalità insegnate e sviluppate in HMO: le fibre Aβ rispondono agli stimoli meccanici indotti dal movimento, dalla mobilità articolare, dal lavoro diaframmatico. Quest’ultimo, inoltre, può essere importante anche per attivare una “sedazione a livello centrale” andando a migliorare lo stato di relax dell’individuo e quindi attivando quella cascata di endorfine (ricordate?! I neurotrasmettitori accennati precedentemente) che risulta tanto importante per modulare il segnale del dolore.

In sintesi, quindi, il movimento risulta un potente farmaco anche quando parliamo di dolore, ovviamente è necessario capire come e perché muoversi e, in questo caso, insegnarvelo è nostro compito, ma il succo è che è possibile farlo scegliendo esercizi di mobilizzazione articolare studiati per la situazione specifica e, soprattutto, eseguiti con i corretti dogmi.

Continuando il percorso del segnale del dolore verso il cervello arriviamo direttamente al nostro elaboratore principale, dove il viaggio termina. Qui vengono attivate diverse zone, in base alla valutazione della situazione, coinvolgendo amigdala, talamo, ipotalamo, cervelletto, area motoria, pre-motoria e prefrontale. All’interno del complesso processo di relazione tra queste parti può instaurarsi un fenomeno di estremo interesse per noi e per la nostra esperienza con atleti, clienti e pazienti: il NEUROTAG [fig. 5]. Parlare di neurotag in un breve articolo come questo non è assolutamente semplice, la materia richiederebbe approfondimenti lunghi e complessi che tenteremo di dedicare in alti articoli più specifici. Ci interessa, però, introdurre il concetto e capire come un approccio ben strutturato al problema/fenomeno può portare risultati strabilianti, dando speranza e presa di coscienza, la dove molti hanno fallito e molti clienti hanno perso la fiducia. Il neurotag non è altro che l’associazione che il nostro cervello memorizza di un evento/ricordo/sensazione ad una forte esperienza di dolore. Solitamente avviene se la situazione di pericolo, che ha suscitato la risposta dolorifica, si ripete più volte e per lunghi periodi.

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Figura 5: schema di NEUROTAG

Visto che tutte le parti del cervello hanno connessioni tra loro, il neurotag viene memorizzato e ricordato come evento negativo e pericoloso, faccio un esempio: dieci anni fa durante l’esecuzione di uno squat con un peso di 100kg ho sentito male ad un ginocchio, probabilmente esecuzione sbagliata. Mi rivolgo dopo sei mesi di dolore, disagio e preoccupazioni ad un ortopedico che mi consiglia di fare accertamenti diagnostici che alla fine non mostrano alcuna lesione. Dopo sei mesi di incertezza e fastidi ho ricominciato ad allenarmi, sono andato a correre al parco e a fare la pressa per le gambe in palestra, tornando alla normalità. Casualmente un giorno in palestra, mi rivolgo ad un istruttore, che mi consiglia di fare lo squat come esercizio di rinforzo per le gambe, la reazione al pensiero di fare lo squat è stata negativa, poiché mi è tornata in mente la situazione passata al mio ginocchio e riprovando l’esercizio con un carico leggero il mio ginocchio ha ricominciato a farmi male. Sicuramente la colpa non è da attribuire allo squat svolto in modo corretto e senza carico ma soprattutto al ricordo del dolore che ha riacceso un segnale di pericolo al mio cervello, che per proteggermi dal trauma ha deciso di farmi percepire il dolore. Insomma il cervello gioca il ruolo più importante nella creazione del dolore, e la sua comparsa dipende molto dalle esperienze passate e dalle nostre credenze culturali. Con la scoperta del fenomeno di neurotag la definizione del dolore fa un ulteriore passo in avanti e, nel 2015, Moseley & Butler coniano quella che, per noi di 4MOVE, è la più moderna rappresentazione del fenomeno del dolore : “un’inferenza percettiva, tramite la quale l’esperienza è considerata un risultato nella coscienza che riflette la migliore stima di ciò che sarà una risposta vantaggiosa”. Ed è proprio su questa definizione che fondiamo la visione del nostro lavoro.

Gli esempi descritti, credo che capitino tutti i giorni ad ognuno di noi, ma ora che sappiamo il funzionamento della fisiologia del dolore riflettiamo su cosa potremmo fare per gestire situazioni difficili e invalidanti. Il dolore è da sempre considerato un evento spiacevole e limitante, che può portare a lunghi periodi di inattività fisica impedendoci di svolgere le attività quotidiane e portando con se spesso ansia depressione e una bassa qualità della vita. La nostra cultura di terapia è basata prevalentemente sulla farmacologia, terapie fisiche e su interventi medico – chirurgici, che creano circoli viziosi di negatività, sofferenza e paura nell’affrontare le cose e di conseguenza, limitano i movimenti. Non vogliamo discutere degli approcci medici, anzi meno male che esistono antidolorifici e terapie fisiche che ci aiutano ad affrontare dolori a volte insopportabili, ma vorrei precisare che non sono gli unici approcci esistenti. Come spiegato la componente culturale e psicologica gioca un ruolo chiave nel dolore, le aspettative e le paure possono aumentare la percezione del dolore senza che ve ne sia una reale causa. Ci sono studi che dimostrano come il cervello, alla sola visione di una persona che soffre, possa creare un’immaginazione di tale dolore su noi stessi. Dal nostro punto di vista, uno degli errori riguardo all’approccio al dolore è quello di limitare molto l’attività fisica e di conseguenza la qualità dei movimenti, anziché cercare una soluzione anche attraverso il movimento. Esso viene visto come l’ultima possibilità, nonostante sia risaputo quanto sia nociva la sedentarietà e il mancato allenamento per la funzionalità del nostro corpo! Pensiamo all’esempio dello squat e del neurotag di prima: in quel caso la limitazione del movimento e il non affrontare l’esercizio dello squat è, paradossalmente, uno stimolo alla recidivazione del dolore stesso andando a rafforzare e cronicizzare il tag negativo. Scoprire invece che il movimento dello squat non è per noi nocivo è la giusta medicina per affrontare e “sedare” la memoria di un pericolo che oramai non è più presente. Ovviamente per fare questo dovremo seguire un percorso ben strutturato che sappia portarci all’obiettivo. Ogni patologia o malattia deve essere trattata con protocolli medici, ma sicuramente un dose di movimento anche il più semplice come muovere le mani o una caviglia o stimolare il sistema visivo può contribuire a velocizzare la guarigione o magari alleviare il dolore, chiaramente se fatti con il giusto metodo.

Per concludere vorremmo fare una riflessione sulla terapia e sull’approccio al dolore. Tutto quello che è stato scritto in questo articolo è stato preso da libri sul dolore e da articoli scientifici pubblicati, il punto su cui riflettere è la questione culturale, infatti conoscendo il funzionamento della comparsa del dolore, crediamo sia importante spiegare alle persone che ne soffrono che non sempre si è in pericolo di vita e che essere pessimisti e smettere ogni attività motoria, non è la via per la guarigione. Il corpo umano è nato per muoversi, e il movimento è una terapia per una serie di motivazioni che ora tutti conosciamo.  Vogliamo precisare che per movimento non intendiamo allenarsi solo con pesi o macchine isotoniche, anzi, muoversi significa espressione di quello che siamo, e che vogliamo in base alle nostre possibilità. Muoversi, soprattutto nei termini di questo articolo, significa conoscere al meglio lo spazio che circonda il nostro corpo e che sta dentro il nostro corpo.

Nell’esperienza maturata sul campo, acquisita grazie al percorso di studi e perfezionata insieme ai colleghi di 4MOVE, cerchiamo di spiegare e sperimentare cosa succede quando si prova dolore. Un approccio neurale del movimento, basato su esercizi di mobilizzazione articolare e integrazione del sistema visivo e vestibolare per aiutare a migliorare alcune situazioni che, spesso, sembrano affrontabili solo tramite interventi chirurgici o approcci farmacologici. Le potenzialità e la neuroplasticità del nostro sistema nervoso ancora non sono completamente chiare alla scienza, ma crediamo fortemente che questa sia la strada per iniziare un cambiamento culturale.

Insomma finché c’è movimento, c’è speranza e per saperne di più a riguardo, vi invitiamo ai nostri workshop HMO

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Dott. Marco Maccari

Ing. Stefano Ninci

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